SAINT-studien – Vil gjøre ­igangsatte fødsler tryggere

SAINT er den største behandlingsstudien som noensinne er utført på fødende kvinner i Norge. Forskningsgruppen håper å oppnå tryggere fødsler hos kvinner som får fødselen igangsatt, samt fremme et nasjonalt forskningssamarbeid innen fødselsomsorgen.

Igangsetting av fødsel gjøres når det anses som mindre risikabelt for mor og/eller barn å starte fødselen enn å fortsette svanger­skapet. Et økende antall studier har de senere årene vist fordeler ved igangsatt fødsel sammenlignet med å avvente spontan fødselsstart. Grunner til å sette fødselen i gang omfatter blant annet diabetes hos mor, medisinsk behandlet svangerskapsdiabetes, svangerskaps­forgiftning, overtidig svangerskap, for tidlig vann­avgang, veksthemming hos fosteret, tvillingsvangerskap og stort foster. Økende alder blant fødende samt flere med medisinske tilstander før svangerskapet har i tillegg til endrede retningslinjer bidratt til en økning i andel fødsler som igangsettes. Nå blir mer enn hver fjerde fødsel i Norge igangsatt. Samtidig er igangsetting av fødsel knyttet til flere intervensjoner i fødsel og flere operative forløsninger. Det er derfor et behov for å optimalisere forløpet ved igangsatt fødsel. Det er nettopp dette som er målet med den randomiserte kontrollerte studien SAINT – SAfe INduction of labor Trial. I studien undersøkes det om bruken av to kjente medikamenter kan redusere sjansen for operativ forløsning etter igangsatt fødsel hos førstegangsfødende. Medikamentene som utprøves er intravenøst butylscopolamin bromid (Buscopan®), som kan relaksere livmorhalsen, samt peroralt bikarbonat, som kan motvirke laktatopphopning i livmormuskulatur. 

I studien vil 3000 førstegangsfødende kvinner som skal få fødselen indusert inkluderes. Kvinnene randomiseres til en av fire behandlingsarmer, med 750 kvinner i hver arm: 1) buscopan + bikarbonat, 2) buscopan + placebo (saltvann), 3) Placebo (saltvann) + bikarbonat og 4) Placebo + placebo. 

Kvinnene vil få fødselen igangsatt etter fødeavdelingens retnings­linjer. Deretter vil det bli tatt blodprøver. Når kvinnen blir lagt inn på fødeavdelingen i aktiv fødsel vil hun få første dose av medikamentene ved fødselsstart, og deretter etter fire og åtte timer, til sammen tre doser. Det ene medikamentet er en tablett, og det andre gis intravenøst gjennom et perifert venekateter. I studien får tre av fire kvinner minst ett av virkestoffene. 

En måned etter fødselen vil kvinnen få tilsendt et digitalt validert spørreskjema om hennes fødselsopplevelse; Childbirth Experience Questionnaire. 

Antall igangsatte fødsler øker

Arbeidet med studien begynte i 2020. Prosjektleder Trond Melbye Michelsen kan fortelle at en betydelig økning i igangsatte fødsler skapte ideen om SAINT-studien. En norsk studie fra 2020 viste også at mer enn fire av ti igangsatte fødsler hos førstegangsfødende endte med keisersnitt, vakuum eller tang. I Norge induseres nå nesten 15 000 fødsler i året, ifølge Michelsen. Han forteller videre at de bruker mye tid og ressurser på igangsatte fødsler på landets fødeavdelinger. Derfor ønsket forskningsgruppen å undersøke om de to vanlige og tilsynelatende trygge medikamentene kan optimalisere forløpet ved igangsatt fødsel. SAINT-studien følger i fotsporene til BUSCLAB-studien ved Fødeavdelingen ved Oslo universitetssykehus, som undersøkte effekten av Buscopan på fødselsvarigheten blant kvinner som viser tegn på langsom framgang i fødsel. 

– Resultatene fra BUSCLAB-studien publiseres snart. Tidligere studier indikerer at medikamentet kan gjøre fødselen kortere, og forhåpentligvis også redusere antall operative inngrep, forteller Michelsen.

Svært få har undersøkt om disse medikamentene kan være effektive også hos kvinner som får fødselen igangsatt. Forskningen som finnes per i dag tyder på at medikamentene har god effekt på fødsels­forløpet, men det er behov for større studier for å gi konkrete svar. Han forteller videre at det andre medikamentet, bikarbonat, har blitt brukt usystematisk ved fødsel på diverse sykehus. Det finnes noe data som tyder på at om kvinnen tar ­medikamentet til riktig tid i fødselsforløpet, så kan det gjøre det lettere for kvinner å føde spontant, sier Michelsen.

– Vi var spent på om gravide ville bli med på dette

Michelsen forteller at inkluderingen av deltakere nå er i gang. Han beskriver studien som et felles nasjonalt løft med ti store fødeavdelinger i Norge. Deltakere inkluderes fra Kristiansand i sør til Tromsø i nord. I løpet av de første ni månedene av studien har 1100 av 3000 kvinner blitt inkludert. SAINT-gruppen var i ­startfasen spent på om gravide ønsket å delta i utprøvingen av medikamentene. Gravide og fødende er en understudert gruppe, og de blir ofte ekskludert fra medikamentstudier ­grunnet ­usikkerhet om negative effekter på fosteret. 

– Man har jo to pasienter, en mor og et barn. Mange er redde for at medisinen kan skade barnet, eller at man er uheldig med fødsels­forløpet. Det er nok en av grunnene til at vi ligger litt bak med forskning på gravide og fødende, sier Michelsen. Han ­forteller at det var enklere enn forventet å inkludere gravide i ­studien. Flertallet av kvinnene ser verdien i dette, og hvordan det kan hjelpe andre gravide og fødende. Ingvil Krarup Sørbye, ­medisinsk ansvarlig i SAINT-studien, poengterer også dette.

– Når vi gir grundig informasjon, opplever vi at det ikke er så mange motforestillinger mot å være med. Gravide ønsker jo mer informasjon om igangsetting. Den tematikken er noe som opptar kvinner. Både positivt og negativt kan man si at enkelte kvinner ønsker jo igangsetting av fødsel velkommen, mens andre helst vil unngå det. Kvinner vet at igangsetting generelt er forbundet med uforutsigbarhet, sier Sørbye. Både Michelsen og Sørbye er positive til fremgangen i inklusjonen, og antar at prosessen vil være ferdig til våren 2025.

– Vi inkluderer nå på ni av de ti sykehusene. Noen sykehus ­inkluderer veldig bra, og totalt sett er tallene gode. Men vi trenger å øke inklusjonsraten enda litt mer, så snart setter St. Olavs ­hospital i gang med å inkludere deltakere. Vi håper også å starte inklusjon på Bærum sykehus, sier Michelsen. ­Michelsen kan fortelle at de inkluderte kvinnene ser ut til å tolerere ­behandlingen godt, noe han understreker er et viktig funn. Av 1100 kvinner har bare én deltaker fått en allergisk bivirkning. Michelsen påpeker også at igangsatte kvinner ofte får post­partum-blødninger. SAINT-gruppens hypotese er at medikamentene kan redusere slike bivirkninger.

– Vi er spente på resultatene, som først vil komme etter at alle er inkludert og vi kan identifisere hvilke kvinner som har fått virkestoff og hvilke som har fått placebo. Det gjelder også hvorvidt medikamentene har effekt på sekundærendepunkter, slik som postpartumblødninger, sier Sørbye.

– Vi tar blodprøver av alle kvinner som blir med i studien. Ved noen sykehus tar vi en ekstra prøve for å se om vi kan finne ut om det er en genetisk disposisjon – et «fødegen» - som fører til at noen ­kvinner føder lettere enn andre, forteller Michelsen. Dette kan resultere i mer persontilpasset medisin, som finnes innen andre fagfelt.

Kan endre praksis på norske fødeavdelinger

– Dersom medikamentene gir ønsket effekt, så kommer en til å legge om praksisen på mange fødeavdelinger og antakeligvis endre den nasjonale veilederen i fødselshjelp, prosedyrer og hvordan vi håndterer kvinner med igangsatte fødsler, sier Michelsen. – Det å bedre utfallet for kvinner som gjennomgår induksjon er også et viktig mål for jordmødrene, sier Anne-Cathrine Bjørnstad. Hun er koordinerende jordmor i SAINT-studien. Michelsen forteller at jordmødre er sentrale aktører i SAINT-studien. 

- Vi var litt spente på hvordan jordmødre ville motta studien. Vi fryktet at enkelte ville mene at dette er medikalisering av fødsel. Jordmødre over hele landet er imidlertid svært positive, sier han.

Bjørnstad kan bekrefte at noen jordmødre er skeptiske, men det er et fåtall. De aller fleste er overraskende positive til prosjektet.

– Vi ser jo at dette med induksjon er et stort arbeid og fører til mye problemer for kvinnene. Både at det tar lang tid og alle konsekvensene det medfører. Jordmødre ønsker jo at kvinner skal føde spontant og på naturens vis, og ser på dette som en investering. Mange kvinner har også lange og kompliserte fødsler som de kan oppfatte som dramatiske. Det er derfor nyttig for jordmødrene å potensielt få et nytt redskap i verktøykassa, sier Bjørnstad.

– Kvinner som blir liggende lenge på sykehus opplever det som regel som svært slitsomt, uavhengig av utfall i fødsel. For enkelte blir det faktisk så traumatiserende at de vegrer seg for å bli gravide igjen, for så å komme i samme situasjon en gang til. Dette må vi ta på alvor. Så også av den grunn er det viktig at vi sammen kan finne verktøy som kan bedre situasjonen for kvinner som blir igangsatt.

Et stort samarbeid

– SAINT-studien er nærmest en nasjonal dugnad, forteller Sørbye.

– Det er flott at fødeinstitusjoner arbeider sammen og på en tverrfaglig måte med både leger, jordmødre og sykepleiere. Det er litt nytt for oss på fødeavdelinger å skulle rekruttere gravide til forskning, sier Sørbye. 

– Og det er jo ganske morsomt med forskning. I begynnelsen av et sånt prosjekt, og særlig når man driver med mye opplæring, så kan det oppleves at de involverte blir litt overveldet. Plutselig skal man gjøre flere arbeidsoppgaver enn det man allerede gjør i en travel hverdag. Men så begynner man å se fordeler ved å gjennomføre en studie, og man ser at kvinnene er positive og interesserte. Da blir de ansatte mer og mer nysgjerrige, og spør stadig etter nye tall. De blir nysgjerrige på om den jobben de gjør vil gi resultater. Det skaper et kollegialt samarbeid på tvers av avdelinger, forteller Bjørnstad.

– I tider med personalmangel og nedskjæringer er det å holde fagligheten høyt veldig inspirerende, sier Sørbye. Hun bekrefter at dette innebærer et stort lokalt arbeid med opplæring av helsepersonell, men at dette til syvende og sist vil være positivt for fødeavdelinger i Norge. Det legger et godt grunnlag for å kunne gjennomføre kliniske studier i fremtiden, mener Sørbye. 

– Vi samler erfaringer til nye nasjonale studier der man kan ­samarbeide på tvers av store og små institusjoner over hele landet. Det kommer også tydelig frem hvor ulike institusjonene er, noe som er interessant. Forskergruppen forteller at denne kart­leggingen viser tydelige kulturforskjeller og ulikheter i praksis på de ulike sykehusene. 

– Vi ser jo også at deltakerne er forskjellige på de ulike stedene, som holdningene til fødsel, forberedelser og hvordan en går inn i fødsel. Det oppleves veldig ulikt rundt om i landet, sier Bjørnstad.

– Norge er jo et bittelite land, men fjellene er høye. Vi tenker at man ikke skal få behandling basert på hvor man bor. Så SAINT er også med på å dra fagmiljøet tettere sammen, sier Sørbye.

Michelsen forteller videre at en så stor multisenter-medikamentstudie ikke har blitt gjort på fødende kvinner i Norge tidligere. Et viktig delmål for studien har vært etablering av et nasjonalt konsortium for kliniske studier innen fødselshjelp, med tanke på framtidig forskning på denne pasientgruppen. Dette nettverket har fått navnet Norwegian Network for Obstetric Research (NOR-BIRTH), der SAINT er første studie. Michelsen kan røpe at flere studier er i planleggingsfasen. 

– Nye studier gjør at vi kan fortsette det gode samarbeidet og forske enda mer, sier Bjørnstad muntert.

Referanseliste:

Buscopan og Bikarbonat ved igangsatt fødsel (SAINT-studien) - Oslo universitetssykehus HF (oslo-universitetssykehus.no) - https://www.oslo-universitetssykehus.no/kliniske-studier/buscopan-og-bikarbonat-ved-igangsatt-fodsel-saint-studien 

Mor-foster-interaksjon - Institutt for klinisk medisin (uio.no) - https://www.med.uio.no/klinmed/forskning/grupper/mor-foster-interaksjon/index.html