Prematur ovariesvikt

Det er mitt inntrykk at kolleger synes at det er vanskelig å utrede og behandle kvinner med tidlig ovariesvikt, så her er en kort gjennomgang.

Definisjoner og forekomst

Naturlig menopause (siste menstruasjon) inntrer ved en gjennomsnittsalder på 50-52 år, med variasjon fra 40 til 60 år. Menopause mellom 40 og 45 år betegnes ‘tidlig menopause’ og forekommer hos ca. 5%. For tidlig ovariesvikt (tidligere betegnet ’klimakterium precox’) beskriver menopause før 40 år. Forekomsten er 1% hos kvinner under 40 år, 1 promille hos kvinner under 30 år og 0.1 promille før 20 år. I sin ytterste konsekvens er Turner syndrom (forekomst 1 per 2.000) ovariesvikt før menarke, men per defini-sjon er prematur ovariesvikt hos kvinner med 46 XX. 

Etiologi

I 90 % av tilfellene med tidlig ovariesvikt har man ingen forklaring, men det er tydeligvis en arvelig faktor. Det er en relasjon til genmutasjonen fragilt X (FMR1) med mental retardasjon, spesielt hos gutter. Tidlig ovariesvikt kan skyldes autoimmun ooforitt hvor også andre endokrine organer kan være affisert (binyrer, tyreoidea, pankreas). Ovariesvikt kan være resultat av infeksjon med f.eks. kusma, tuberkulose eller malaria. En fersk studie relaterer menarke før 11 år med menopause før 40-45 år. Noen kvinner har tidlig menopause pga. behandling med cytostatika eller bestråling og noen på grunn av bilateral ooforektomi eller omfattende ovariekirurgi. 

Utredning

Basis utredning ved sekundær amenore er FSH, østradiol, LH, TSH og prolaktin. Ved primær ovariesvikt er FSH og LH høye (FSH>LH) og østradiol lav, altså hypergonadotrop hypogonadisme. Man kan ikke stille diagnosen ovariesvikt ved en enkelt hormonanalyse, den må gjentas etter 4-6 uker. AMH skal i prinsipp bare måles ved barneønske. Ved ovariesvikt før 30 år rekvireres kromosomanalyse. Undersøkelse for autoantistoffer mot ovarie, binyre og tyreoidea samt screening for diabetes er aktuelt.

Behandling

Ubehandlet har kvinner med tidlig ovariesvikt økt risiko for osteoporose, hjertekarsykdommer og slag samt økt risiko for demens, og de har i tillegg de vanlige østrogenmangel symptomer med hetetokter, dårlig søvn og urogenitale plager. Det er derfor sterk indikasjon for behandling med HRT, hormone replacement therapy, inntil naturlig menopausealder. Behandlingen går ut på å gjenskape det østrogennivå som er vanlig for kvinner premenopausalt, i motsetning til behandling av postmenopausale hvor man bør velge lavest mulig dose som gir lindring. Valg av behandling må avgjøres i samråd med pasienten. Etter min mening er en hormonspiral med østrogenplaster ideelt, for da kan man fritt øke østrogendosen til ønsket nivå utfra symptomer og østradiolnivå hvor et serumnivå på 0,25 til 0,30 nmol/L (250 til 300 pmol/L) tilstrebes. Yngre kvinner vil muligens foretrekke p-pille, men man bør da velge de sterkeste piller med 30 eller 35 mikrogram etinyløstradiol for osteoporosebeskyttelse, og man bør unngå de antiandrogene preparatene. Nevnte behandlinger er effektiv prevensjon. For de kvinner som vil bevare et håp om å bli gravide, er konvensjonell syklisk HRT med østradiol og gestagen førstevalg, enten som tabletter eller som plaster. HRT vil ikke hemme evt. spontan ovulasjon, og evt. graviditet vil vise seg ved fravær av bortfallsblødning. Ved sykliske HRT har man mindre mulighet for dosejustering, med mindre man skreddersyr en behandling med østradiol og gestagen, evt. i en ‘lang syklus’, men da bør det gis gestagen i 14 dager. Spørsmålet om testosterontilskudd kommer ofte på banen, og det er bare å konstatere at det ikke finnes et preparat for kvinner. Oppdeling av plaster eller gel beregnet for menn vil gi langt større mengde enn de 300µg transdermal testosteron som er ‘kvinnedosen’. Utskriving av ‘mannlig testosteron’ må følges opp med serummålinger.

Informasjon

Informasjon om tilstanden må skje med stor varsomhet og forsiktighet. Ord som ‘klimakterium’ og ‘overgangsalder’ bør unngås. Bruk i stedet ‘svikt i eggstokkene’, det er mindre skremmende. Opp-lysning om fruktbarhet bør inkludere et håp, hvis ovarier er til stede. Ved uforklarlig ovariesvikt og etter kreftbehandling, kan det gis håp om fremtidig graviditet hos 5-10%. Mange av oss har opplevet at en pasient som fikk fortalt at alt håp var ute, kommer tilbake med manglende blødning på sekvens-HRT og med positiv gravitest. 

Nylig var det i P2s EKKO-program et intervju med en kvinne som hadde fått beskjed om at hun var kommet i overgangsalderen, men etter behandling på en naturklinikk med bidronning-gele og naturlig progesteron, ble hun spontant gravid! Uansett om det er barneønske eller ei, vil kunnskap om at eggstokkene svikter ofte utløse ‘sjokk og vantro’. Hvis det er barneønske bør man opplyse om eggdonasjon i utland som en mulighet. 

Det kreves i mange tilfeller stor overtalelse mht. østrogenbehandling og fortsettelse av denne. Man må bruke tid på å forklare forskjellen mellom å erstatte et tap hos yngre kvinner og behandle symptomer hos eldre kvinner. Et argument kan være at HRT (en del preparater i alle fall) kan utskrives på blå resept, som et bevis for at det er viktig medisin. Ubehandlet vil både livskvalitet og levealder være forringet. Denne pasientgruppe er i sannhet en utfordring for oss gynekologer!