Optimalisering av kirurgisk gynekologi

Hvordan kan vi så optimalisere våre operasjonsresultat? Det finnes ingen vidundermedisin- heller ikke her. Vi må angripe fra mange kanter. Bli med på kvinnens reise til og etter operasjonen og se på de faktorene vi kan påvirke positivt:

En del tiltak kan synes enkle og selvfølgelige, men vi synder alle mot disse innimellom: 

• Er det god operasjonsindikasjon? Vi mener at dette er det ­aller viktigste ved alle inngrep.
• Er pasienten godt informert? Vet hun hvorfor og hvordan hun skal opereres, konsekvensene av inngrepet, risikoen for komplikasjoner og om det finnes alternative behandlinger? Informerte og trygge pasienter trenger mindre smertestillende, de blir raskere mobilisert, har kortere liggetid og får færre komplikasjoner etter operasjon. Informasjon er vel anvendt tid og kommer uten bivirkninger. 
• Spørreskjema som pasienten ofte fyller ut, for eksempel om høyde, vekt, allergi, røyking, medisinbruk, andre sykdommer og operasjoner og sosiale forhold, kan avdekke økt risiko ved operasjon som skal tas hensyn til. Disse er vist å ha samme verdi som preoperativ anestesivurdering! 

Enkle tiltak som dette skal ikke undervurderes, og kan reduserer faren for komplikasjoner både under og etter operasjonen. 

Prehabilitering

“The quality of the patient is more important than the quality of the surgeon”

Når vi skal operere fokuserer vi ofte på selve inngrepet. Perioden fra operasjon er bestemt til kvinnen innlegges, er imidlertid også viktig. Noen kaller dette for «the window of opportunity». ­Prehabilitering er tiltak som kan settes inn i denne navnløse ­perioden, og innebærer fysisk, ernæringsmessig og mental ­forberedelse før ­kirurgi eller annen avansert behandling (for ­eksempel kjemoterapi). Ventetiden før operasjon må utnyttes og prehabilitering bør starte umiddelbart etter diagnose. ­Kanskje er det til og med fornuftig å utsette en operasjon slik at prehabilitering blir mulig. 

Vi bruker redningsvest i båten, hjelm når vi sykler og bilbelte selvfølgelig - fordi vi vet at det øker sannsynligheten for et godt resultat hvis noe uforutsett skjer. Våre pasienter vet imidlertid ofte ikke at de selv kan påvirke operasjonsresultatet. Det er det vår oppgave å fortelle dem! Selv få uker med prehabilitering gir bedre operasjonsresultat; færre komplikasjoner (infeksjoner, embolier, ileus, sårruptur og reoperasjoner), mindre postoperative smerter, kortere liggetid, kortere sykemelding og færre reinnleggelser. 

I dag har få pasienter tilbud om prehabilitering. Ved Kvinneklinikken i Stavanger planlegges det våren 2025 et prosjekt om prehabilitering for gynekologiske kreftpasienter, “Sterkere før kirurgi – prehabilitering for pasienter med gynekologisk kreft”, basert på Akershus universitetssykehus sitt tilbud til kolorektalcancerpasienter.

En tverrfaglig gruppe med sykepleiere, ernæringsfysiolog, fysioterapeut og leger vil alle bidra i prehabiliteringsprosessen. Ved diagnosetidspunkt skal pasienten få muntlig og skriftlig informasjon om fysisk aktivitet, ernæring og å redusere sigarett og/eller snusbruk. Pasientene kan slik ta aktiv del i forberedelsene til operasjon. Medvirkning og ansvarliggjøring kan gi økt kontroll og reduserer angst og smerteopplevelse. 

Råd og persontilpassede oppgaver skal være enkle og gjennomførbare, og pasienten må trygges på verdien av tiltakene. I første omgang vil pasienten få instruksjon i fire enkle øvelser, som for eksempel knebøy og utfall, fire enkle kostråd som for eksempel små og hyppige måltider og informasjon om proteinrike måltider og fire råd for røyk/snusslutt. Ved mestring vil pasienten utfordres til å øke innsatsen og opprettholde denne senere under behandling videre. 

Innleggelse

Prehabiliteringsperioden er over, og pasienten legges inn til ­operasjon. Da gjelder følgende veldokumenterte råd: 

• Unngå langvarig faste. Det gir mindre kvalme, kortere liggetid og færre komplikasjoner. Husk at de som venter utover dagen på operasjon er i risikosonen for å faste for lenge. 
• Tarmtømming er tenkt å redusere infeksjon og forenkle kirurgi, men gir ikke lavere mortalitet, færre infeksjoner eller ­reoperasjoner. Tarmtømming gir merarbeid for helsepersonell, øker liggetiden og er stressende for pasienten, og bør unngås. 
• Sårinfeksjon reduseres ved å dusje før operasjon og å unngå å barbere seg. 

På operasjonsstua

• Sjekklisten «Trygg kirurgi» har også i Norge redusert mortalitet og morbiditet etter innføring. Gjennomføring er rask og enkel og sjekklisten skal brukes ved alle operasjoner. 
• God leiring hindrer nerveskader og reduserer risiko for blodpropp. 
• Lokalbedøvelse, spinal og epidural reduserer kirurgisk ­stress­respons sammenliknet med narkose.
• Preoperativ tromboseprofylakse gir signifikant reduksjon av tromboser uten økt risiko for blødning. Husk kompresjonsstrømper! 
• Dren gir ikke færre infeksjoner, heller ikke ved tarmanast­omoser, og er sjeldent indisert.

Etter operasjon

• Postoperative smerter er isolert sett assosiert med økt komplika­sjonsrate, lengre liggetid og flere reinnleggelser. Preoperativ informasjon om postoperative smerter er smertelindrende i seg selv. Non-opioider anbefales, det gir mindre kvalme og raskere mobilisering enn opioider. 
• Mobilisering bedrer tarmfunksjon, reduserer tap av muskelmasse og lungefunksjon, og reduserer tromboserisiko. Tidlig seponering av blærekateter og dren gir raskere mobilisering og reduserer infeksjoner. 
• Tidlig ernæring bedrer også tarmfunksjon, gir raskere ­sårtil­heling og bedre lungefunksjon. Tyggegummi og kaffe fore­bygger ileus!

Utskrivelse

Velinformerte og godt smertelindrede pasienter gir færre reinn­leggelser, færre komplikasjoner og mer fornøyde pasienter. Skriftlig informasjon anbefales - og husk rask epikrise til fastlegen! 

Store studier innen prehabilitering finnes innen gastrokirurgi, men mangler innen gynekologisk kirurgi. Mye tilsier allikevel at vi alle kan bli bedre til å optimalisere resultatet for våre pasienter, spesielt på informasjon og prehabilitering. Dette krever noe tid, for øvrig er det gratis og uten bivirkninger.

Lykke til med små og store tiltak for å bedre pasientens reise gjennom små og store operasjoner! 

Referanser

Helsetilsynet

ERAS society

International Journal of Gynecologic Cancer

Prehabilitering ved tykktarmskreft og endetarmskreft - Akershus universitetssykehus HF