Bergen Birth Study: Instrumentell vaginal forløsning i moderne obstetrikk – hva vet vi og hvor går veien videre?

I flere tiår har debatten om bruk av tang kontra vakuum blusset opp med ujevne mellomrom. Tangen var det første instrumentet som kunne redde mor og barn og har gått fra å være det mest brukte instrumentet i fødselshjelpen i flere hundre år før vakuum overtok tronen fra rundt 90-tallet i Norge. I dag foregår rundt 90% av alle instrumentelle vaginale forløsninger i Norge ved bruk av vakuum, mens tang brukes i selekterte kliniske situasjoner ved de fleste fødeinstitusjoner. Tang brukes som primærinstrument ved enkelte fødeavdelinger og i 2022 ble hele 65% av alle tangforløsningene i Norge utført ved 3 avdelinger. Det er dermed store geografiske forskjeller i bruk av instrument i Norge. Internasjonalt ser man en økende tendens i flere land til at begge instrumentene fases ut og erstattes av keisersnitt. 

Årsakene til disse forskjellene og endringene er flere, men en av de viktigste faktorene er risiko for bløtvevsskade hos mor under forløsning. De fleste studier viser at forekomsten av både obstetriske sfinkterskader og at bekkenbunnskader, i form av levator ani avrivninger og overdistensjon, er høyere med tang enn vakuum. Disse skadene er assosiert med økt forekomst av urogenital descens, kan ikke repareres og har høyere residivrisiko etter descensoperasjon. Samtidig viser litteraturen at tang har en høyere suksessrate enn vakuum, er mindre traumatisk for fosteret og har en bredere anvendelse i spesielle kliniske situasjoner slik som prematuritet, blodsmitte og ansiktspresentasjon hvor vakuum er enten absolutt eller relativt kontraindisert.  

Dilemmaet da blir om man skal bruke et (antatt) mer traumatisk instrument for å redusere risikoen for en mislykket instrumentell forløsning og dermed de aller farligste keisersnittene, eller om man skal bruke det (antatt) mer skånsomme instrumentet og heller akseptere at noen flere må gjennom et keisersnitt i sluttfasen av fødselen.  

Land som har en lav andel instrumentelle forløsninger vil også ha vanskeligere for å opprettholde og videreføre kompetansen. I tillegg vil man i en mer og mer defensiv medisin ofte trekke slutningen at hvis man har gjort et keisersnitt så har man gjort "det man kan" for å unngå en komplikasjon.  

Dagens kunnskap om fødselsskader er basert på forskning som er enten retrospektiv og ser på forløsninger som ligger etter hvert flere tiår tilbake i tid, har en lav andel tangforløsninger eller mangler informasjon om sekvensielle forløsninger, altså der primærinstrumentet (vakuum) mislykkes og man byttet til tang.  

Disse studiene har svakheter i form av at forløsningene ble utført på en tid hvor fokus på skader i fødselskanalen var, om ikke fraværende, så hadde man hvert fall en betydelig større andel skader enn i dag. I tillegg vil en del av studiene ha en stor usikkerhet vedrørende den kliniske settingen hvor tang ble benyttet, om dette var primærinstrumentet eller sekvensielt brukt, om forløsende lege behersket instrumentet like godt som vakuum og hva som var indikasjonen for bruk.  

 

En RCT fra Spania publisert i 2021 randomiserte forløsninger mellom Kjellands tang og vakuum. Der fant man ingen forskjell mellom instrumentene i form av levatorskader når man justerte for hodets innstilling og stasjon. Begge grupper hadde en påfallende høy rate av obstetriske sfinkterskader, langt over det man har i Norge, slik at man kan stille spørsmål om overføringsverdien til norske forhold.  

 

For å finne ut om tang faktisk påfører flere skader enn vakuum, og hvilken konsekvens det eventuelt medfører, så behøver man en prospektiv studie. Det er i tillegg en fordel å lokalisere studien på en fødeinstitusjon hvor forløsende leger behersker begge instrumenter og hvor tang brukes også som primærinstrument og ikke bare sporadisk i nødsituasjoner.  

 

Vi designet derfor Bergen Birth study for å kartlegge dette.  

Bergen birth study er en prospektiv kohortstudie hvor kvinner som fødte sitt første barn til termin i hodeleie og ble forløst med tang eller vakuum ved Kvinneklinikken i Bergen ble invitert til deltakelse. Primærutfallet er forekomst av levator ani-avrivninger. For å finne en forskjell på 10 prosentpoeng mellom gruppene viste styrkeberegningen at det var nødvendig med 250 deltakere i hver gruppe. Dette gjør vår studie til den største prospektive studien i verden som ser konkret på bruk av tang.  

 Inklusjonen startet i juni 2021 og var fullført våren 2023. Deltakerne ble kort tid etter fødsel bedt om å besvare et spørreskjema om deres fødselsopplevelse. De ble samtidig spurt om foretrukket forløsningsmetode ved neste svangerskap (vaginal/keisersnitt). Samtidig ble barna undersøkt for eventuelle instrumentrelaterte skader. Deltakerne ble deretter kalt inn til etterkontroll ca 9-12 mnd etter fødsel. Etterkontrollen omfattet en kartlegging og undersøkelse av følgende: komplikasjoner i barseltid, symptomer på urin- og analinkontinens, bekkenbunnsdysfunksjon generelt, seksualfunksjon og ultralyd av levator- og sfinkter ani .  

 Som referansegruppe inkluderte vi 250 kvinner etter en ukomplisert spontan fødsel i samme perioden.  

 Per oktober 2023 er datainnsamlingen nesten komplett, rundt 50 undersøkelser gjenstår før analyser, tolkning og formidling gjenstår. Prosjektleder er Overlege og Førsteamanuensis Elham Baghestan, mens studien drives av Overlege og stipendiat Sindre Grindheim, begge fra Kvinneklinikken i Bergen. Med på laget er også Overlege og førsteamanuensis ved AHUS Franziska Siafarikas, Overlege og Professor ved St.Olav Ingrid Volløyhaug, Overlege Johanne Kolvik Iversen ved OUS Ullevål og Overlege og Professor Jørg Kessler Kvinneklinikken i Bergen.  Det er dermed et lag med lang erfaring i kliniske studier, bekkenbunn, ultralyddiagnostikk og praktisk obstetrikk som skal jobbe gjennom resultatene. Vi håper resultatene begynner å tikke inn i løpet av 2024. 

 I en tid der vi opplever at faget obstetrikk preges av en keisersnittepidemi på verdensbasis, håper vi at vår studie kan bidra med god evidens trygge forløsninger i fødselens andre stadium. Vi håper at denne studien skal gi, til nå, det beste bildet av hvilke konsekvenser tang og vakuumforløsninger har for både mor og barn. Vi håper også at kartlegging av modifiserbare risikofaktorer (om de finnes) kan bidra til å redusere forekomst av alle typer skader/plager etter fødsel. Vi må samtidig huske at alternativet til instrumentell forløsning er et keisersnitt i fødselens andre stadium, som også medfører en ikke ubetydelig risiko både på kort og lang sikt for mor og barn, samt neste svangerskap og fødsel.  

Status, fremdrift og resultater kan følges på @bergen_birth_study på instagram.