Fertilitetsbehandling, evolusjon og tilfeldigheter - Et intervju med Hans Ivar Hanevik

Hans Ivar Hanevik er overlege på fertilitetsavdelingen ved Sykehuset Telemark og forsker på infertilitet ved senter for fruktbarhet og helse på Folkehelseinstituttet. Dessuten er han medlem av Bioteknologirådet, og dermed mer bevisst enn de fleste på hvordan fertilitetsbehandling kan påvirke samfunnet og selve evolusjonen i fremtiden. Er han optimist eller er han bekymret, og i så fall, for hva?

Det var liten tvil om hvilket fagområde som lokket mest for Hanevik etter endt medisinstudium i Trondheim. Han ble tatt under vingene til fertilitetsmedisiner Jarl A. Kahn etter turnustjenesten i hjemfylket Telemark, og lært opp på fertilitetsavdelingen der. Doktorgraden fra 2014, som omhandlet farmakogenetikken ved ovariell respons på medisiner gitt ved assistert befruktning, ble utført parallelt med spesialisering i fødselshjelp og kvinnesykdommer. At interessen var genuin er det ingen tvil om, men hvor kom den fra? 

– Den sanne historien er at da jeg som legestudent måtte lese veldig mange bøker, må jeg innrømme at jeg ofte greide å lese kun én side før jeg måtte gå tilbake og repetere for å få med meg det som stod der. Men, da jeg kom til prøverørskapittelet, så leste jeg alle 30 sidene uten å måtte repetere en eneste gang, og hadde lyst til å lære mer. Og hvorfor skal man dedikere seg til noe som er en pine å komme gjennom, når noe annet vekker interessen? Så jeg har ikke filosofert så mye over det, utover at det fanget interessen. Og det skal man ta på alvor. – 

Men du måtte jo bli gynekolog også, og det rommer jo mye annet enn infertilitet. Hvordan var det?

– Det var helt klart en del «goodwill» på gang for at jeg skulle kunne både skrive doktorgrad, være tilknyttet fertilitetsavdelingen og gå spesialistløpet parallelt. Det var mange som stilte opp. Det er jeg veldig takknemlig for. 

Etter at doktorgradsavhandlingen var levert ble Hanevik avdelingsleder på fertilitetsavdelingen i noen år, til han fikk tilbud om å gå inn i en deltidsforskerstilling på folkehelseinstituttet ved senter for fruktbarhet og helse. Det har gitt ham tid til å bryne seg på de virkelig lange tankene innen fertilitetsbehandling. 

– Og slike lange tanker er kanskje ekstra relevant innen fertilitetsfeltet? 

– Det kan du si. Noe av arbeidet er basert på MoBa-undersøkelsen (1), og jeg har særlig interessert meg for oppfølging av barna som blir født etter assistert befruktning. Vi tar nå inn barna som ble født inn i MoBa til undersøkelse, de er jo blitt over 18 år gamle, for å se nærmere på deres fruktbarhet. En slik intergenerasjonell studie er spennende, og det er få i verden som har den type data.

Ingen evolusjon uten reproduksjon 

Haneviks lange tanker om fertilitetsbehandling har ført til internasjonale overskrifter. I 2019 ble hans tanker om hvordan fertilitetsbehandling påvirker selve evolusjonen omtalt i både Daily Mail, Evening Standard, The Times, The Sun, Fox World Media og flere andre internasjonale medier. Temaet kan oppfattes kontroversielt, men utvilsomt aktuelt. 

–Arbeidet har fått stor oppmerksomhet, og hvis man googler deg finner man din flammende Ted-talk om samme tema. Hvordan ble du så engasjert i akkurat evolusjon?

– Det hele begynte med en interesse for moderne evolusjonsteori. Der er det mye spennende, blant annet lærebøker i Darwinistisk medisin. I dem la jeg merke til at det ikke var gjort så mye på Darwinistisk medisin og fertilitetsbehandling, noe jeg syntes var overraskende. For, som vi gjør rede for i artikkelen, hvis du påvirker reproduksjonen så påvirker du evolusjonen. Evolusjonen er jo ingen ting uten reproduksjon! 

For å finne ut om det faktisk var lite publisert forskning på området eller bare egne litteratursøk som var mangelfulle, henvendte Hans Ivar seg til Jarle Breivik, professor ved Institutt for medisinske basalfag ved UiO. Ytterligere litteratursøk bekreftet at dette var et lite utforsket område, så de bestemte seg for å forfølge tankerekkene sammen med to medforfattere. 

– Vi skrev en artikkel i 2016 om det rent biologiske, den genetiske evolusjonen, og fikk mye oppmerksomhet rundt det (2). Det er ganske intuitivt at det vil bli en systematisk forskjell i seleksjonspress i assistert befruktning sammenlignet med ved befruktning etter samleie. Det enkleste eksempelet er når sædcellen skal finne veien opp i de kvinnelige genitalia. Det er ganske lang vei å svømme helt ut til egget, så da må du være langdistansesvømmer. Når man derimot som sædcelle blir ejakulert i en liten kopp på en fertilitetsklinikk er det helt andre egenskaper man blir selektert for, nemlig at du er kjapp til å svømme over korte distanser. 

I starten av pandemien ble forfatterne kontaktet av Human Reproduction Update, som gjerne ville ha mer «kjøtt på beinet» om temaet. Det førte til en ny artikkel i 2022, som ikke bare omhandlet den biologiske evolusjonen, men også hvordan evolusjonsteori griper inn i samfunnsmessig og kulturell utvikling (3). Og, som Hanevik så elegant forklarer, vil jo disse tingene gripe inn i hverandre, i og med at noe av oppførselen vår er nettopp genetisk betinget. Det var dette de lyktes med å få frem i 2022-artikkelen, skal man tro overskriftene.

«Når vi går inn med ny teknologi må vi alltid ha et blikk for hva denne teknologien gjør med oss, både på enkeltpersonnivå, samfunnsnivå og evolusjonsnivå.»

Bekymret? 

Artikkelen er tydelig på at den ikke er ment som noe argument for å stoppe med IVF, og forfatterne er tydelige på at bivirkninger i neste generasjon ikke er grunn til å holde tilbake behandlingen. De sammenligner dette med at barn av menn som har overlevd testikkelkreft har syv ganger økt risiko for å få testikkelkreft selv, uten at vi lar være å behandle testikkelkreft av den grunn. Men hvor mye av Haneviks forskning er ren vitenskapelig nysgjerrighet, og hvor mye handler om at han er bekymret for konsekvenser i neste generasjon? 

– Når vi går inn med ny teknologi må vi alltid ha et blikk for hva denne teknologien gjør med oss, både på enkeltpersonnivå, samfunnsnivå og evolusjonsnivå. Hva gjør det med arten, hvis vi nå skal få velge hvilke gener som skal få lov til å gå videre? 

– Men er du bekymret?

Hanevik tar intervjuets lengste tenkepause. 

– Hm. Er jeg bekymret? Jeg synes at vi må holde et ekstra årvåkent øye med disse barna i etterkant, for å se etter bivirkninger eller langtidseffekter av assistert befruktning. Det kommer vi ikke utenom.

Fertilitetspasientene - Optimisten versus katastrofetenkeren 

Selv om ikke Hanevik er uttalt bekymret for fremtiden, kan den pessimistiske lekmann kanskje få inntrykk av at behovet for IVF vil akkumulere over generasjoner, og at det går utforbakke med fruktbarheten vår. Selv om rundt 5% av norske barn og 10% av danske barn i dag fødes etter IVF sover ikke Hanevik dårlig om natta av den grunn. Men, han tror at det at folk har muligheten til assistert befruktning gjør noe med hvordan vi tenker om fruktbarhet. 

– Det er lett å tenke at man alltids kan få barn med prøverørsbehandling hvis det blir vanskelig på gamlemåten. Men faktum er at ei 40 år gammel kvinne kun har omkring 10% sjanse for å lykkes med prøverør med egne egg. Den prosentandelen kan vi nok bli flinkere til å kommunisere, for det er ganske lavt. 

– Dette synes jeg man innimellom støter på som kliniker, at man får litt lyst til å realitetsorientere? 

– Ja. Motargumentet er jo at det skaper unødvendig bekymring, og det skal man jo heller ikke gjøre. Men jeg tror kanskje pendelen har svingt for langt mot å unngå bekymring og at vi godt kan begynne å snakke mer om dette 10%-tallet. På den annen side har du jo de med litt vel lave tanker om egen fremtidig fruktbarhet, som gjerne vil fryse ned ubefruktede egg. Der vet vi nå at kun 15% av de som fryser ubefruktede egg noen gang bruker dem. Da må jo vi som driver med fertilitet gå litt i oss selv. Tilbyr vi nedfrysing av egg for å hjelpe med å bevare fruktbarheten, eller er det også et aspekt av overforsiktighet? 

Fertilitetspasienten kan altså være både for optimistisk eller for bekymret for egen fertilitet. Som ikke-fertilitetsspesialist kan det være utfordrende å møte bekymrede IVF-pasienter, enten det er til ultralydmonitorering eller ved truende abort. Hans Ivar Hanevik har forståelse for dette, men kaster også et annet lys over pasientgruppen. 

– Jeg synes fertilitetspasienter har fått et litt ufortjent dårlig rykte hos dem som ikke er fertilitetsspesialister. De har tross alt en svikt i en av kroppens aller viktigste funksjoner, i alle fall evolusjonsmessig, nemlig reproduksjonen. Jeg mener man burde se deres fortvilelse i det lyset. Den ufrivillige barnløsheten påvirker dem ikke såpass mye fordi det er et luksusproblem. Tvert imot, å føre genene sine videre er for mange selve essensen ved livet. Da må det må jo virkelig anerkjennes som en alvorlig funksjonssvikt å være infertil.

Fertilitetsbransjens mange sider 

Fertilitetsbransjen består ikke bare av offentlig helsevesen med subsidiert behandling. Den kjennetegnes også av at private aktører er en del av bildet. 

– Tenker du at måten fertilitetsbehandling er organisert på i Norge er bra nok? 

– Jeg synes vi historisk sett har hatt en god balanse mellom offentlige og private tilbydere i Norge. De siste årene har det kommet en ganske stor oppblomstring av nye aktører innen fertilitet særlig i de store byene, og der er jeg spent på å se hvordan det går. Så skal det sies at vi har ganske strenge regler for markedsføring av helsetjenester i Norge, og det tror jeg er bra. Jeg er veldig tilhenger av et sterkt offentlig helsevesen, særlig når det gjelder disse tingene. Økonomisk vinning skal ikke være et avgjørende insentiv når vi sysler med noe så følsomt som menneskets reproduksjon. 

I Norge er det bestemte kriterier for hvilke infertile pasienter som får subsidiert offentlig behandling, og en del faller utenom kriteriene. Under behandlingen i det offentlige er det et forhøyet egenandelstak på rundt 1500 kroner, i tillegg til egenandelstak for medisiner på rundt 20000 kroner. Systemet er godt, men brutalt for dem som ikke har råd til private forsøk når det offentlige ikke strekker til. 

– Hvis du kunne endret noe med fertilitetsbehandlingen i Norge, er det noe du skulle ønske var annerledes med finansieringen? 

– Jeg synes det er paradoksalt at vi ellers i helsevesenet hjelper de med vanskeligst diagnose mest. Problemet med infertilitet, når du har en grense på tre offentlig finansierte forsøk, er at man ikke alltid kommer til mål hos de med infertilitet som er vanskelig å behandle. De må gå privat, og det synes jeg er tungt å forsvare når jeg snakker med dem. 

– Men uendelig antall forsøk går jo ikke? 

– Nei, og det skal vi heller ikke ha. Noen har tatt til orde for å øke antall offentlig finansierte forsøk til fem, nettopp for å imøtekomme de med behandlingsresistent infertilitet. Og det tror jeg ikke ville vært så forferdelig mye dyrere. Da ville man etter fem forsøk kunne si med større trygghet at det ikke er så mye mer å hente på å gjøre flere forsøk, heller enn å la pasientene gå til privat behandling. Jeg har ingen problemer med at folk går privat, men alle har ikke råd til det.

«Hm… Er jeg bekymret? Jeg synes at vi må holde et ekstra årvåkent øye med disse barna i etterkant.»

Hva skjer når vi gir avkall på tilfeldighetene? 

Hanevik har svart omfattende på hva han er bekymret for og hva som kunne vært bedre. Samtidig har ny bioteknologilov åpnet for rask utvikling innen norsk fertilitetsmedisin. 

– Er det noe du gleder deg til å følge med på fremover?

– Ja! Det ene er prioritering. Med stadig nye muligheter er det ikke sikkert at vi kan gi disse mulighetene til alle, alltid. Jeg synes eggdonasjon setter det hele på spissen, fordi det er et område der det ikke bare dreier seg om penger, men også tilgjengelige egg. Hvem er det vi skal gi donoregg til? Hvordan skal vi prioritere mellom resipientene? 

– Og det andre?

– Det andre er hvor mye tilfeldigheter og risiko pasientene våre vil akseptere. Det gjelder litt i gynekologien generelt også. Tradisjonelt har jo reproduksjon, ved samleie altså, vært et sjansespill. Du venter i ni måneder til forundringspakken kommer ut, og bruker mange år på å bli kjent med det livet man har vært med på å lage. Men, det er jo ingen andre områder i livet der man aksepterer så mye tilfeldigheter! Så, hva gjør vi når vi nå får mer kontroll over akkurat hvilken sædcelle, hvilket gen og hvilke egenskaper vi skal føre videre til neste generasjon? Og hva taper vi på veien hvis vi slutter å overlate visse ting til tilfeldighetene? 

– Et litt skremmende spørsmål? 

– Ja. Det er klart det er gøy hvis ting går bra. Men, hva er det man sier, hvis du har «tukla med det» og det ikke går så bra, da er det ikke så moro lenger. Så der er jeg spent. 

Og det er Hans Ivar Hanevik ikke alene om.