Gynekologisk ultralyd av tidlige svangerskap – Hvor skal vi?

Dunning-Kruger-effekten i selvforsøk.

Jeg dro et år til London for å lære det ene, og kom tilbake med noe helt annet. Dere har sikkert vært borti noen som lider av Dunning-Kruger-effekten: jo mindre noen vet om et tema, desto større skråsikkerhet uttrykkes det om nettopp dette temaet. Pinlig. Enda mer pinlig er det at jeg selv har vært et offer for dette fenomenet, som er beskrevet av to forskere med samme navn.

Noen år tilbake satt jeg ved siden av en kjent professor på en konferanse og diskuterte min forskning med ham. Nei, ikke Dunning- Kruger her ennå, men dette møtet førte til det! Professoren og jeg hadde møttes flere ganger før, og det endte alltid i en spennende fagsamtale. Denne gangen spurte han meg plutselig om jeg hadde lyst til å komme til London for å forske og jobbe med ham. Jeg fikk kortvarig pustestans, og hjertet sank i knehasene - ikke helt ulikt når gutten du har vært hemmelig forelsket i lenge inviterer deg på date. Han som spurte er professor Davor Jurkovic, en absolutt guru innen gynekologisk ultralyd, kliniker og visjonær. Han har ofte vært den første til å publisere en viktig studie eller hypotese, som andre så kaster seg på senere. Muligheten til å jobbe med ham kunne åpne en helt ny verden, en Ali-Baba-skattehule av praktisk kunnskap som plutselig ble tilgjengelig for meg. For en boost etter min PhD innen ultralyd, som faglig sett ble litt ensom på Ullevål.

Fast forward noen år. Det er en av de siste desemberdagene i 2020, midt i den verste koronapandemien og kun noen sekunder før Brexit. Jeg kjører av bilfergen i Harwich med bagasjerommet fullt av husgeråd og i retning London, hvor mann og barn venter i en leilighet som skal være hjemmet vårt for det neste året. Jeg har fått postdoc- og utenlandsstipend, spart opp penger og har store planer om å bli enda bedre i ultralyd av adenomyose og endometriose. Ovarialcyster er også på min uoffisielle agenda, og jeg gledet meg på å se det rareste av det rare under mine kliniske dager på University College London Hospitals, UCLH. Slik ble det også, men ikke bare.

«(...) tidlig graviditet var irrelevant for meg uansett, jeg var her for å bli dronningen av sacrouterinliga mentet! Sett gjennom retrospekto skopet, et meget tydelig tilfelle av blomstrende Dunning- Kruger.»

Mitt nye faglige hjem ble Clinic 3, hvor professor Jurkovic regjerer over en gruppe enormt motiverte LIS-leger som enten roterer dit i et år for å lære ultralyd, eller som er der i tre, fire år for å ta en doktorgrad innen ultralyd-relaterte tema. I tillegg er det en fast stab av høykompetente overleger som både scanner pasienter, men også opererer. Denne fysisk lite sjarmerende, offentlige klinikken i underetasjen av det største universitetssykehusene i London («No, Tina, it’s not Gynekologisk ultralyd av tidlige svangerskap – Hvor skal vi? Dunning-Kruger-effekten i selvforsøk Jeg dro et år til London for å lære det ene, og kom tilbake med noe helt annet. Dere har sikkert vært borti noen som lider av Dunning-Kruger-effekten: jo mindre noen vet om et tema, desto større skråsikkerhet uttrykkes det om nettopp dette temaet. Pinlig. Enda mer pinlig er det at jeg selv har vært et offer for dette fenomenet, som er beskrevet av to forskere med samme navn. Tina Tellum Overlege og Phd, Oslo Universitetssykehus a basement, it’s the lower ground floor!»), hadde ved siden av pakkeforløp, endometriose og eggstokk-poliklinikker også et tilbud for kvinner med problemer i tidlig graviditet. Deres «Early Pregnancy Unit» var åpen for alle som hadde blødninger, smerter eller begge deler i tidlig graviditet, eller de som hadde en avtale om oppfølging grunnet noe som var komplisert i en tidligere graviditet.

«Hvordan klarer de å se tubar- graviditeter etter kun seks uker med trening?»

Og her kommer min Dunning-Kruger-effekt-opplevelse… Da Davor sa til meg at den eneste måten å organisere omsorg i tidlig graviditet på en god måte var å ha dedikerte folk som visste hva de drev med, svarte jeg «tja,» og sikkert noe som «ikke noe problem i Norge. Dette er uansett ikke så vanskelig, vi har gode avtalespesialister, og så er vi på sykehuset superdupre. Vi trenger ingen early pregnancy units.» Dette var en kort samtale, tidlig graviditet var irrelevant for meg uansett, jeg var her for å bli dronningen av sacrouterinligamentet! Sett gjennom retrospektoskopet, et meget tydelig tilfelle av blomstrende Dunning-Kruger. Ukene gikk. Fire dager i uken satt jeg og forsket, tre lange dager var jeg i klinikken. De gyn-pasientene vi scannet var ganske like som populasjonen vi har på Ullevål, en salig blanding av henvisningsårsak og plager. Alle fellows som var nye i Clinic 3 begynte med å scanne pasienter i tidlig graviditet og måtte vise hver eneste eneste undersøkelse til en overlege før de fikk sende pasienten av gårde. Den første usikkerheten meldte seg hos meg. Hvordan klarer de å se tubargraviditeter etter kun seks uker med trening? Britiske gynekologer bruker jo ikke ultralyd til vanlig, de lærte dette først i Clinic 3.

"Jeg skjønte fort at det var lite å lære om adenomyose for meg(...). I stedet ble jeg hekta på å finne hver eneste lille graviditet og å aldri ha en «pregnancy of unknown location".

Så kom A-ha-opplevelsene, jeg husker ikke hva min første var, fordi det ble så mange. Kanskje det var å oppdage en veldig tidlig intrauterin graviditet og være trygg på det. Nei, ikke en gestasjonssekk på en centimeter, men bare på noen millimeter. Eller å finne den tubargraviditeten på tre millimeter i pasientens høyre tube. Ser man dem så tidlig, forstår man at svært mange ikke trenger operasjon, men kan behandles med ekspektans. Jeg begynte å forstå arrgraviditeter. Det tok meg hele året, og jeg tror ikke at jeg egentlig hadde noe begrep om det før. Det var gøy å være med å se veldig sjeldne ektopiske graviditeter og hvordan de ble håndtert. 

Jeg skjønte fort at det var lite å lære om adenomyose for meg, noe som faktisk var litt deilig. Jeg hadde en PhD i det. I stedet ble jeg hekta på å finne hver eneste lille graviditet og å aldri ha en «pregnancy of unknown location». Fant jeg ikke graviditeten, scannet en eller to andre overleger de samme pasientene. Fant en av de andre den, opplevdes det som et nederlag og økte ambisjonsnivået enda mer. Det skjedde sjeldnere og sjeldnere i løpet av året.

Davor tålte heldigvis min evige tidlig-graviditetsantagonisme på en meget stoisk måte. «Hvorfor bruker dere ikke ballong for å stoppe blødning? Vi bruker hele tiden ballonger, og det går supert!» Svaret hans kunne være: «Så dere har gjort en studie? Nei? Men det har jeg. Ballongen forhindrer at uterus kontraherer seg. Det eneste som stopper blødning er kontraksjon. Ballonger er imot fysiologien!»

Etter hvert ble mine spørsmål faktisk spørsmål, og ikke besserwisserhet forkledd som spørsmål. Han hadde gjort en studie på nesten alt innen tidlig graviditet, det har vært hans store lidenskap siden åttitallet. Hva er det fnugget man noen ganger ser i gestasjonssekken, mens amnionsekken er ekkotom? «Ingenting, det har vi aspirert på provoserte aborter. Vi fant ingenting i det.» 

Jeg måtte innse at jeg egentlig ikke kunne så mye om tidlig graviditet i det hele tatt. Å måtte ta beslutninger om oppfølging basert på HCG- og progesteronverdier var egentlig ganske komplisert, da det krevde mye mer dyptgående kunnskap om svangerskapsfysiologi enn jeg egentlig hadde. Hvordan blir man god i det? Lese, øve og gjøre det ofte. 

Vi fikk henvist komplekse arrgraviditeter fra hele Storbritannia. Second opinions på rester som var «umulig å fjerne». Vi fjernet dem «lett», men Davor var alltid ydmyk. «Du må tenke på hva som er feil når en pasient har hatt to inkomplette revisio. Folk der ute er ikke dumme. Kanskje det er et septum der eller et annet problem?»

Å holde seg til kriteriene for spontanabort var like mye en religion som en systematisk fremgangsmåte. «Disse er laget for idioter som ikke kan scanne. Men slik må det være! Mange tror de kan scanne og ser ikke sine begrensninger og feilene som resulterer av det,» sa Davor. «Å avslutte en potensiell vital graviditet ved en feil må aldri skje. Derfor kan jeg leve med å måtte forholde meg til regler som har store sikkerhetsmarginer og som er laget for langt dårligere maskiner og undersøkere, fordi det betyr at vitale graviditeter ikke blir abortert av leger med et uhell.»

"I Norge scanner sykepleiere, LIS1 og de mest uerfarne gynekologaspirantene kvinner med mulig spontanabort og blødning i tidlig graviditet. Det ville ikke vært noe problem hvis det hadde vært under tett supervisjon, som i London."

Jeg skulle ønske vi hadde samme ydmykheten her hjemme. En liten uoffisiell, intern audit viste at et svært høyt antall behandlede spontanaborter ikke oppfylte kriteriene i veilederen. Det gikk sikkert bra i de fleste tilfeller, men vi vet ikke med sikkerhet at det er tilfelle for alle. Mangler vi ydmykhet eller kunnskap? 

En del av Dunning-Kruger-effekten er at man ikke klarer å lære av sine feil, fordi man ikke forstår at man har gjort en feil. Tilbake i Norge forsto jeg for fullt hva det betydde. Jeg hadde opplevd før at vitale graviditeter hadde blitt behandlet med misoprostol ved uhell. Det skjedde igjen etter at jeg kom tilbake. Antatte tubargraviditeter ble laparoskopert med hulcas i uterus, bare for å oppdage at det var intrauterint likevel. En stor blødning oppstod under en revisio. Vi hadde oversett en arrgraviditet og ikke satt i gang tiltak på forhånd. Svaret på avviket vi sendte: «Blødninger i graviditet er uunngåelig.» Hvorfor ble det ikke ramaskrik, umiddelbar granskning og tiltak satt i gang - alt dette er jo faktisk unngåelig? Det må være Dunning-Kruger-effekten. Jeg har ingen andre forklaringer. 

I Norge scanner sykepleiere, LIS1 og de mest uerfarne gynekologaspirantene kvinner med mulig spontanabort og blødning i tidlig graviditet. Det ville ikke vært noe problem hvis det hadde vært under tett supervisjon, som i London. Da hadde de også hatt den samme, enestående læringskurven som jeg har sett hos LISene i Clinic 3, som lett finner tubargraviditeter etter bare noen få uker med mengdetrening og en streng og systematisk fremgangsmåte. Her hjemme hører jeg fremdeles at det ikke er mulig å se tubene på ultralyd (noe som kanskje var sant tidlig på nittitallet, da jeg farget håret mitt og gikk på raves).

De samme LISene som ikke har tryggheten til å identifisere intrauterine graviditeter eller evnen til å se ektopiske graviditeter, blir da også overlatt til seg selv for å finne opp hjulet på nytt hver dag når det gjelder å legge en oppfølgingsplan for kvinner med graviditet med ukjent lokalisering. Uten supervisjon, og med dårlig kunnskap innen gynekologisk ultralyd, er det sikkert mange av disse hver dag i Norge. Det er urettferdig overfor LISene, som blir utrygge, men enda mer uansvarlig overfor kvinnene, da denne usikkerheten betyr en stor psykisk belastning. Utover det betyr det også en stor og unødvendig kostnad for helsevesenet, da studier har vist at det genererer mange unødvendige kontroller. I tillegg forsvinner mange tuber som kunne blitt bevart, da vi ikke er trygge og vant til å behandle tubargraviditeter med ekspektans. Metotrexat brukes i stedet utstrakt, uten god dokumentasjon og med bivirkninger for pasienten.

«Er det riktig at vi avviser kvinner med blødning i tidlig graviditet, kun fordi det ikke har noen medisinsk konsekvens?»

«Respekterer dere ikke deres kvinner?» spurte Davor meg litt provokativt. I mange diskusjoner med mine britiske kolleger om «ekte» likestilling, tegnet jeg det bilde av Norge jeg har i hjertet mitt: riket hvor kvinner er (ganske) likestilte, barnehageplasser rimelige, fødselspermisjoner lange og arbeidstidene normale (i London forlot jeg sjelden Clinic 3 sjelden før klokken sju). 

Så hva er det han snakker om, er vi er respektløse overfor kvinner?! Etter den lille tidlig-graviditetsflammen var tent i meg, snek en ubehagelige følelse seg på om at han kanskje hadde rett. Er det riktig at vi avviser kvinner med blødning i tidlig graviditet, kun fordi det «ikke har noen medisinsk konsekvens»? Det er slik vi alltid har gjort det, og bare akseptert at det er riktig bruk av ressurser. Men dette er jo ofte disse kvinnenes største kriser, forbundet med angst, traumer og mange senvirkninger, slik forskning også viser.

Det å ikke ha de beste ultralydekspertene tilgjengelig når den mest uerfarne ikke finner en graviditet, ifølge Davor, er respektløst. Det er vanskelig å være uenig. Vi er villige til å risikere å sende en kvinne hjem for så å komme tilbake med en rupturert tubargraviditet, og samtidig skremme pasienter unødvendig og utsette dem for kontroller, selv om dette er unngåelig med en bedre organisering av omsorgen. 

Ingen yter dårlig pasientbehandling med vilje, og på individnivå gjør legene så godt de kan. Utfordringen ligger med andre ord på systemnivå. Et problem er at omsorgen for tidlig gravide faller mellom tre stoler. Det er ikke helt gyn, og det er i hvert fall ikke obstetrikk. Kanskje bittelitt fostermedisin, men ikke egentlig. Vi ser jo hvor lavstatus og nedprioritert vårt fagfelt allerede er i helsesystemet, sammenlignet med andre kirurgiske fag. Så i et område som er nedprioritert av oss selv i et generelt nedprioritert felt, er det vanskelig å få til blomstring og god pasientbehandling.

«Davor er optimistisk. Han synes nemlig at vi skandinaver utmerker oss med en egenskap: vi har lyst til å lære og er nysgjerrige, vi er evidensdrevne og liker å være best som nasjon.»

Jeg har ikke noe perfekt svar på hva løsningen er, men en bra start er å se rundt seg og se at ting kan gjøres bedre. Å befri seg fra Dunning-Kruger-forbannelsen og begynne å løfte kvaliteten på omsorgen starter med å følge den nye veilederen. Her ligger ansvaret særlig hos avdelingslederne. De som sier at jeg er en svartmaler, og alt er i den fineste orden, kan jo gjerne sende meg sine tall på hvor mange graviditeter med ukjent lokalisering de har i sin avdeling og hvor nøye de følger retningslinjene. Jeg blir overrasket hvis noen har disse tallene tilgjengelige. Så vidt jeg vet har ingen innført progesteron i oppfølgingen (hvis du lurer på hva progesteron har å gjøre med saken anbefaler jeg en titt i den nye veilederen). NGF og Helsedirektoratet må sikkert også komme på banen og sørge for at omsorgen for kvinner med komplikasjoner i tidlig graviditet blir organisert på en bedre måte. Her kreves både politisk og faglig endringsvilje.

Men vi vet hvor lang tid slike prosesser kan ta før det iverksettes endring. I mellomtiden har vi jobbet med NGF-veilederkapittelet om ektopisk graviditet. Vi har også organisert et kurs som Athena Goulimis skriver mer om i denne utgaven. Oppmøtet og reaksjonene viser hvor stor interessen er blant oss leger. Hver lege kan også gjøre noe på individuelt nivå. Prøv å se en tubargraviditet, hold deg oppdatert, ikke behandle noe du ikke har klart å se. Synes du dette er for strengt og uoppnåelig? Ta en Dunning-Kruger-hurtigtest! 

Davor er optimistisk. Han synes nemlig at vi skandinaver utmerker oss med en egenskap: vi har lyst til å lære og er nysgjerrige, vi er evidensdrevne og liker å være best som nasjon. Han synes derfor at det er gøy å forelese her. «Dere spør mye fordi dere vil lære noe, dere er smarte. I mange andre land vil de bare forsvare sine egne ting.» Han sa til meg: «Trust me, I made every mistake in the book. You can repeat them. Or just learn from mine.» 

PS: Lurer dere på hvordan det gikk med familien i London? Det var helt eventyrlig, og de koste seg masse. Barna gikk på den norske skolen i Wimbledon, ingen fikk Covid og mannen trivdes som «The real houswife of London». Han lærte å skille en silke-bluse fra en polyester-topp, og nesten ingenting ble ødelagt i vasken. Han trodde forresten det var lett, så man ser et visst mønster her i familien. Å jobbe som lege i UK krever GMC godkjenning, men det var forholdsvis enkelt å få min norske spesialitet godkjent. Språkprøven må man også ta – med litt innsats burde det sikkert gå bra for de fleste. Men hele prosessen er jo litt styrete, så det lønner seg nok å satse på minst et helt år når man først setter i gang, synes jeg.