Bekkenleddsmerter hos gravide og fødende

Definisjon

Bekkenleddsmerter er en betegnelse på smerter fra bekkenet (iliosakralleddene og/eller symfysen) som oppstår under svangerskap eller rett etter fødsel, og hvor annen årsak til smerter er ekskludert (ICD-10 kode 026.7, bekkenløsning). Smertene kan være lokalisert til ett eller flere bekkenledd og provoseres typisk ved forflytning (gå, reise/sette seg, gå trapp og snu i seng).

Forekomst

Omtrent 20% av gravide opplever funksjonshemmende bekkenleddsmerter i en slik grad at de kan være behandlingstrengende. Etter fødsel rapporterer under 10% vedvarende smerter, og i det norske MoBa-materialet angir ca. 3% å ha betydelige funksjonsproblemer. 

Årsaker

Årsakene til bekkenleddsmerter er uklare, og det vites ikke hvorfor noen får smerter fra bekkenleddene og andre ikke. Mulige årsaksfaktorer er hormonelle og biomekaniske. Smertene kan debutere allerede i 4.-6. svangerskapsuke, noe som kan forklares av en mulig hormonell påvirkning. Svangerskapshormonet relaxin påvirker den fysiologiske bløtgjøringen av ligamentene rundt bekkenleddene, men det er ikke vist noen entydig sammenheng mellom relaxinnivå og bekkenleddsmerter.

Det er påvist større mobilitet i bekkenleddene under svangerskap og etter fødsel hos pasienter med bekkenleddsmerter sammenlignet med friske kontroller, men på grunn av stor normalvariasjon kan ikke mobilitet benyttes som et diagnostisk kriterium hos enkeltindivid. 

Det er imidlertid indikasjoner på en sammenheng mellom asymmetrisk mobilitet av iliosakralledd og bekkenleddsmerter. Asymmetrisk mobilitet av iliosakralleddene kan føre til mekanisk stress av ligamentstrukturer med mulig inflammasjon og påfølgende ugunstig muskelaktivering. Det er gode holdepunkter for at ligamentstrukturer rundt bekkenleddene kan være kilde til bekkenleddsmerter.

 Noen har en følelse av at bekkenet er løst og at det ene benet kan svikte. Dette kan føre til at kvinnen beveger seg anspent og strammer muskulatur unødvendig. Ugunstig muskelaktivering er funnet hos pasienter med bekkenleddsmerter og kan være en sannsynlig mekanisme for vedvarende smerter og funksjonsproblemer.

Utredning

En god anamnese med kartlegging av hvor smertene er lokalisert, når de oppstod, hva som provoserer og lindrer, samt hva kvinnen selv tror smertene skyldes, er viktig. 

Smertelokalisasjon er av betydning, da både alvorlighetsgrad, prognose og behandlingstiltak vil være ulike avhengig av hvilke og hvor mange bekkenledd som er affisert. Kvinner med smerter lokalisert over alle tre bekkenledd fungerer ofte dårligst, har dårligere prognose og har størst behov for behandling og tilrettelegging av hverdagen. Under svangerskapet kan smertene oppstå brått og uventet etter fysisk anstrengelse eller komme gradvis. 

Kliniske tester er nyttige, men ikke alltid nødvendige for å hjelpe en kvinne med bekkenleddsmerter. Anerkjennelse, informasjon og trygging er første prioritet. Smerteprovokasjonstester er mest reliable og valide hvis man er i tvil om smertene kommer fra bekkenleddene. Hvis det synes åpenbart at kvinnen har bekkenleddsmerter er det mer hensiktsmessig å se på hvordan hun beveger seg, gi gode råd og eventuelt henvise til fysioterapeut med spesialkompetanse i kvinnehelse for videre oppfølging. Det er viktig at kvinnen undersøkes av behandler med kompetanse på bekkenleddsmerter. Ofte er det tilstrekkelig med noen få konsultasjoner. 

Da det er mange myter om bekkenleddsmerter, er det vesentlig å få et innblikk i hva kvinnen selv tenker at smertene skyldes og hva hun tenker hun bør unngå. Eksempelvis er det ikke farlig å bevege seg, ei heller å krysse beina når man sitter, og det er ikke hensiktsmessig å ha samlede ben ut og inn av bil.

Behandlingsmetoder - hva har vi evidens for, og hva har vi ikke evidens for?

Det tilbys mange ulike behandlingsformer for bekkenleddsmerter, med varierende grad av dokumentert effekt. Målet med behandling er å redusere smerte og forbedre kvinnens funksjonsevne, samt å hindre at tilstanden blir langvarig. Det anbefales individuelle øvelser med søkelys på kroppsbevissthet og spesifikk funksjonell trening, veiledet av fysioterapeut. 

Bekkenleddsmerter kan arte seg noe ulikt fra kvinne til kvinne, og ulike undergrupper av bekkenleddsmerter kan trenge forskjellige behandlingstilnærminger. Mens noen bør anbefales avspenning, bør andre anbefales trening. 

Behandlingen bør være individualisert, målrettet og evalueres kontinuerlig. Det anbefales ikke å fortsette med behandling som forverrer plagene eller som ikke gir positiv effekt. 

Egenbehandling og tilpasning i hverdagen 

Det aller viktigste er å gi veiledning til kvinnen om hva hun selv kan gjøre (se lenker):

 • Kombinér aktivitet og hvile i gode hvilestillinger
(kortvarig og før du får vondt eller før smertene
øker)

 • Beveg deg på måter som gjør minst mulig vondt
(bekkenbelte og/eller krykker kan være aktuelt).

 • Stå med tyngden midt over foten og gå så avslappet
du kan (ikke gå med knærne sammen) og bruk gode
sko ( brodder om vinteren). 

• Varier sittestilling (sitt gjerne i ‘halv skredderstilling’)
og prøv å sitte motsatt vei på stol. 

• Prøv ulike samleiestillinger (gjerne på siden med
pute mellom knær og ankler). 

• Senk kravene til deg selv.

Avspenning

Avspenning oppnås best i gode hvilestillinger (se lenker). God og kortvarig hvile bør kombineres med tilpasset fysisk aktivitet. 

Trening 

Det mangler evidens for effekt av trening for bekkenleddsmerter under graviditet. De europeiske retningslinjene for bekkenleddsmerter anbefaler at øvelser individualiseres. Det finnes heller ikke sikker kunnskap om hva som er den beste treningen. Det viktigste er at fysisk aktivitet og trening ikke provoserer smertene. Et godt prinsipp er å finne aktiviteter den enkelte trives med og som er tilgjengelige, slik at fysisk aktivitet kan gjennomføres.

Flere systematiske oversikter viser effekt av trening for rygg- og bekkenleddsmerter under graviditet, men ingen spesiell treningsform anbefales. Studier som har skilt mellom rygg- og bekkenleddsmerter viser at effekten av trening under svangerskapet er større for kvinner med ryggplager enn med bekkenleddsmerter. 

Stabiliserende trening har lenge vært i vinden for kvinner med bekkenleddsmerter, men det er en myte at stabiliserende øvelser er det mest effektive for bekkenleddsmerter. 

Bassengtrening kan forsøkes, men har vist seg å ha bedre effekt på ryggsmerter enn bekkenleddsmerter, og det er lett å dosere feil med senere smerter som resultat. 

Dokumentert effekt av yoga for bekkenleddsmerter mangler, selv om flere studier har vist effekt på stress, engstelse og depresjon. Det kan være vanskelig å gi anbefalinger, da yoga kan variere fra hovedsakelig avslapning og pust til mer krevende styrkeøvelser. Effekten vil påvirkes av selve øvelsen, hvordan øvelsen utføres, dosering etc., som med de fleste andre treningsformer. 

Passive behandlingsformer

Det er få studier som har undersøkt effekten av massasje. Massasje kan avspenne stram muskulatur og lindre smerter, men anbefales ikke som eneste tiltak. 

Spesifikk leddmobilisering (eventuelt manipulasjonsteknikk) av iliosacralledd foreslås hvis bekkenleddsmertene er lokalisert rundt ett iliosacralledd, og klinisk undersøkelse viser øket stivhet eller redusert fjæring i iliosacralleddsområdet (ofte kalt bekkenlåsning). Mens manipulasjon består av spesifikke grep med høy hastighet som ofte gir en ‘knekkelyd’, består mobilisering av leddnær tøyning med liten kraft og langsomme bevegelser for å oppnå normal bevegelighet i leddet. 

Manipulasjon anbefales ikke for gravide, da nevrofysiologiske effekter av manipulasjonsbehandling ikke er tilstrekkelig klargjort.

 Spesifikk leddmobilisering er ofte tilstrekkelig for å oppnå en ønsket effekt. Det mangler gode studier som har sett på effekt av manipulasjon og leddmobilisering for bekkenleddsmerter, men bred klinisk erfaring tilsier at hos kvinner med ensidig iliosacralleddsmerte vil normalisering av leddbevegelighet være avgjørende for å redusere smerten. Leddmobilisering bør imidlertid kombineres med veiledning i hensiktsmessig kroppsbruk, og kanskje avspenning og tøyning av muskulatur.

Flere randomiserte studier indikerer positiv effekt av akupunktur for bekkenleddsmerter under graviditet, og en studie finner at transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) kan forsøkes for smertelindring og opprettholdelse av funksjon hos gravide. 

Noen studier viser at bekkenbelte kan gi effekt på smerte og funksjon under svangerskapet, men det må prøves ut for den enkelte.